Faltan Campos por Llenar
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      Formulario de Solicitud para Seguro de VIda SOLICITANTE TITULAR Y/O CONTRATANTE  
      Nombre (s)   Apellido Paterno   Apellido Materno   R..F.C.:        
               
                                        (dd) (mm) (aaaa)              
      Ocupación / Actividad:     Fecha de Nacimiento   Nacionalidad  
                                                                 
      Profesión:        
      Domicilio                                                      
      Calle: No. Ext. No. Int. C.P.:  
      Colonia: Deleg o Mcpio:  
      Ciudad Tel.:   mail:    
      Estatura: mts Peso: kgs Fuma:
      Actividad Economica:  
                                                   
      Designacion de Beneficiarios para cobertura por fallecimiento (dd) (mm) (aaaa)          
            Nombre Completo             Parentesco Fecha de Nacimiento   Porcentaje  
                                                                 
      Beneficiario 1
       
      Beneficiario 2
       
      Beneficiario 3
       
      Beneficiario 4
       
                                                   
                                                                 
    Aseguradora  
      FORMA DE PAGO (Frecuencia) 1
     
                                                           
      Suma Asegurada:
              MEDIO DE PAGO 2
     
                                                           
                                                           
    Esta es un Pre-Solicitud de Seguro deVid. Usted no estará asegurado hasta que se le haya pagado  
    Padece o ha padecido alguna de las siguientes enfermedades?  
    Diabetes, presión arterial alta, infarto u otra enfermedad del corazón, enfermedades de los pulmones, de los riñones o vejiga, de los huesos o de las articulaciones, de la sangre, úlcera en el estómago o en el duodeno, hepatitis, cirrocis, cáncer o algún tipo de tumor o quiste. Pérdida del conocimiento, convulsiones, parálisis, depresión o ansiedad que amerite tomar medicamentos.  
     
     
    IMPORTANTE declaración de Salud
     
    En caso de respuesta afirmativa esta solicitud queda sin efecto, comuníquese al 8421-6075 o del interior al 01-800-890-2819 para atención de un ejecutivo.  
     
       
    Tels: (55) 8421-6075 info@aseguratemexico.com  
       
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