AIG_PRI_pms2995
                  SOLICITUD INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR  Seguro de Accidentes Personales                                                                        
Solicito a AIG Seguros Mexico  S.A. De C. V., la celebración de un contrato de seguro contra accidentes personales, y para tal efecto proporciono la siguiente información:
FECHA:
                                                                             
DATOS DEL CONTRATANTE
NOMBRE o RAZÓN SOCIAL R.F.C. CON HOMOCLAVE
DOMICILIO (Calle, Número, Colonia, Municipio, Estado, Código postal) TELEFONOS DE CONTACTO:
CASA
OFICINA
CELULAR
DATOS DEL ASEGURADO
NOMBRE DEL SOLICITANTE (apellido paterno, apellido materno y nombre(s)) R.F.C.
                                                                           
DOMICILIO (Calle, Número, Colonia, Municipio, Estado, Código postal) TELEFONO:
CASA
OFICINA
FECHA DE NACIMIENTO
OTRO
Dia Mes Año ESTADO CIVIL SEXO INGRESO MENSUAL OCUPACION CORREO ELECTRONICO
 
                                                                         
DATOS DE DEPENDIENTES ECONOMICOS ASEGURADOS (CONYUGE / HIJOS )   SOLO PLANES FAMILIARES
NOMBRE PARENTESCO FECHA DE NACIMIENTO
  CONYUGE                                                                          
  HIJO (1)                                                                          
  HIJO (2)                                                                          
  HIJO (3)                                                                          
  HIJO (4)                                                                        
DESIGNACION DE BENEFICIARIOS
NOMBRE DE LOS BENEFICIARIOS (apellido paterno, apellido materno y nombre(s)) FECHA NACIMIENTO PARENTESCO PORCENTAJE
  DEL TITULAR                                                                          
  DEL CONYUGE                                                                          
  DEL HIJO (1)                                                                          
  DEL HIJO (2)                                                                          
  DEL HIJO (3)                                                                          
  DEL HIJO (4)                                                                          
FORMAS DE PAGO MONEDA PLAN ELEGIDO FORMA DE PAGO PRIMA TOTAL
Protección 100 IndividualProtección 100
 
NACIONAL
                                                                      Protección 200 IndividualProtección 200
Protección 300 IndividualProtección 300
Para todos los efectos que pueda tener ésta solicitud, hago constar que las declaraciones contenidas en ésta última, las he hecho personalmente y son en todo verídicas.
Protección 800 IndividualProtección 800
  Esta es solo una solicitud de seguro y, por tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por la empresa de seguros, ni de que en caso de aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud                                                                       Protección 1000 IndividualProtección 1000
Usted sera contactado vía telefonica para validacion de estos datos y antes de su emisión
FamiliarProtección 100
                                                                                                FamiliarProtección 200
                        Nombre del Solicitante                                                                         FamiliarProtección 300

Es para verificar que es un humano

Teclee los caracteres