Faltan Campos por Llenar
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      DATOS DEL SOLICITANTE TITULAR Y/O CONTRATANTE              
      Nombre (Apellido Pat. Materno, Nombre(s) Razon Social:   R..F.C.:          
             
    Fecha de Nacimiento
      Ocupación / Actividad:     dd/mm/aa   Nacionalidad    
      Profesión:          
    Domicilio
      Calle: # Ext. #Int. C.P.:    
      Colonia: Deleg o Mcpio:    
      Ciudad Tel.: mail:      
      Nombre y Giro de su Trabajo:    
      Solicitante(s) Nombre Completo Genero Ocupacion Consume drogas Practica Profesional de deportes    
    (Nombre(s), Apellido Paterno y Materno)
      Titular Nombre
     
       
      Cónyuge
     
       
      Dep. 1
     
       
      Dep. 2
     
       
      Dep. 3
     
       
      Dep. 4
     
       
                                                                   
      Solicitante Estado Civil F. de Nacimiento Peso (kg)     Fuma Toma Bebidas Alcoholicas En caso afirmativo, indique cantidad y frecuencia    
      DD/MM/AA Estatura      
      Titular
     
         
      Cónyuge  
         
      Dependiente 1  
         
      Dependiente 2  
         
      Dependiente 3  
         
      Dependiente 4  
         
      Cuestionario Medico / Se refiere a enfermedades relevantes, diagnosticadas     Preg Solicitante / Detalles    
    1 ¿Algún solicitante ha sido hospitalizado o se le ha realizado alguna cirugía de cualquier tipo ?
     
      Especifique causas, secuelas y complicaciones. Fecha y estado actual.  
    2 ¿Algún solicitante padece alguna otra enfermedad no referida, está en tratamiento o
     
      tiene programada atención médica o quirúrgica?  
    3 ¿Algún solicitante padece o ha padecido alguna de las siguientes enfermedades?
     
      (1)Hipertensión arterial (2)Diabetes tipo 1 y/o 2 (3)Insuficiencia renal aguda y/o crónica    
      (4)Alteración Cardiaca (5)Infarto Agudo al miocardio (6)Alteración en el metabolismo de lipidos    
      (7)Fiebre Reumática (8)Alteraciones neurológicas (accidente cerebro vascular, epilepsia, lesión en                    
      medula) (9)Enfermedades psiquiátricas (10)Trastornos respiratorios (apnea del sueño)  
     
      (11)Epoc (enfermedad pulmonar obstructiva cronica) (12)SIDA (13)Cáncer y/o tumoraciones    
      (14)Alteración hematólogica(anemia) (15)Alteraciones Psiquiatricas (16)Lesiones pigmentarias de    
      piel (lunares,nevus) (16)Lesiones pigmentarias (piel, lunares,nevus) (17)Enfermedades congénitas                    
      (18) Alteraciones de la visión ( 19)Alteración auditiva (20) Trasplante de órganos  
     
      21. Fracturas/ luxaciones /esguinces (22) Hallux valgus (juanete)    
      (23) Otra (especifique)    
    4 ¿Algun de los solicitantes durante el ultimo año se ha realizado y/o tiene pendiente pruebas  
     
      como laboratorios, radiografías, ultrasonidos , resonancias, biopsia , otros? Por que?    
                                               
     
                                                 
      Para solicitantes del sexo femenino (Solo Mayores de 15 años):        
      ¿Han recibido atención médica x padecimientos de los ovarios, útero, trompas uterinas, mamas o alteraciones de la menstruación?
     
      ¿Ha tenido embarazos?
      N°de partos   N° de cesáreas N° de abortos  
      ¿Ha tenido problemas o complicaciones por embarzaos previos?
        ¿Actualmente está embarazada?      
                       
      Especiique tiempo de Gestación    
      DETALLES PARA COBERTURA DE ACCIDENTES PERSONALES             F. de Nacimiento  
        Nombre Completo   DD/MM/AA  
      Beneficiario (Seg. Acc.)    
      Parentesco con el Asegurado   Genero
     
    Esta es un Pre-Solicitud de Seguro de Gastos Médicos, un ejecutivo lo contactará para continuar el trámite.  
     
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