Faltan Campos por Llenar
                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
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      1. DATOS DEL SOLICITANTE TITULAR Y/O CONTRATANTE                  
      Apellido Paterno       Apellido Materno   Nombre (s)  
           
    Fecha de Nacimiento
      R..F.C.:     Edo. Civil
      Sexo
         
      Nacionalidad                             (DD) (MM) (AAAA)  
      Ocupación Actual o giro del negocio donde trabaja:  
    e mail
    Domicilio
      Calle: No. Ext. No. Int.          
      Colonia: C.P.:          
      Deleg. o Municipo: Ciudad y Población:          
      Entidad Federativa:   País:              
                  Lada:   Telefono:            
      ¿Qué deportes practica?   Profesional
         
      Indiquie la frecuencia de la práctica # de veces  
                       
    Estatura y Peso
    Mts
    Kgs.
      Fuma
      Cuantos Cigarrillos por dia?                        
      Consume bebidas alcoholicas?
      Cant. de copas   Frecuencia Cant  
       
      Consume o ha consumido alguna tipo de droga?
        Especifique      
      2. VIAJE AL EXTRANJERO                                              
    Inicio de viaje
    Fin de viaje
    Destino
      Fecha              
          (DD) (MM) (AAAA)     (DD) (MM) (AAAA)                          
      3. OCUPACIÓN                                                    
      Labores Administrativas  
                           
      Operador de maquinaria pesada  
                           
      Trabaja con explosivos, solventes, productos quimicos peligrosos o sustancias radioactivas, fertilizantes,  
     
    pesticidas, Herbicidas, o utiliza armas de fuego
      Utiliza Motocicleta  
            Viajes en avion particular por mas de 20 hrs anuales  
     
                                                               
      4. INFORMACIÓN MEDICA                                            
      ¿Algun solicitante padece alguna enfermedad como hipertension arterial, infarto , hepatitis, diabetes, epilepsia, esclerosis, fiebre reumatica, Sida, Cancer, tumores, enfermedades mentales, pulmonares, renales, neurologicas y cardiovasculares?  
     
             
      ¿Ha sido hospitalizado o tiene alguna cirugía por cualquier enfermedad,accidente , congénita o estética  
     
      en caso afirmativo , Especifique        
      ¿Algun solicitante padecealguna otra enfermemdad no referida en el apartado 1, está en tratamiento o tiene programada atencion medica o quirurgica?  
     
      5. EXCLUSIVA PARA MUJERES (a partir de 15 años)                
      Si ha estado embarazda ¿ Ha tenido alguna complicacion en alguno de sus embarazos anteriores?  
     
      Especifique meses de gestación y tipo de complicación            
      ¿Alguna solicitante esta actualmente embarazada?  
    Especifique:  
                                          Tels: (55) 5330-3248 (55) 8421-6075  
                                          01-800-467-2326  
      Esta es un Pre-Solicitud de Seguro de Gastos Médicos, un ejecutivo lo contactará para continuar el trámite.    
     
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